Fortrydelsesformular

(denne formular udfyldes og returneres kun, hvis fortrydelsesretten gøres gældende)

– Til By Løth
Vosemosegyden 4
5250 Odense Sv-

Jeg/vi _______________ meddeler herved, at jeg/vi ønsker at gøre fortrydelsesretten gældende i forbindelse med min/vores_________købsaftale om følgende varer ____________/levering af følgende tjenesteydelser ______-

Bestilt den ____/modtaget den______

– Forbrugerens navn ___________
– Forbrugerens adresse ____________
– Forbrugerens underskrift____________________________